Lovenox
Enoxaparine natri; tương đương : hoạt tính kháng-Xa; pH của dung dịch tiêm là 5,5 tới 7,5
Aventis Intercontinental
Dung dịch tiêm 2000 antiXa IU/0,2 ml : bơm tiêm nạp sẵn 0,2 ml,
Dung dịch tiêm 4000 antiXa IU/0,4 ml : bơm tiêm nạp sẵn 0,4 ml,
Dung dịch tiêm 6000 antiXa IU/0,6 ml : bơm tiêm nạp sẵn 0,6 ml
Thành phần
| Cho 0,01 ml | |
| Enoxaparine natri | 1 mg |
| tương đương : hoạt tính kháng-Xa | 100 UI |
| pH của dung dịch tiêm là 5,5 tới 7,5 | |
Dược động học
Đạt được nồng độ tối đa kháng-Xa và kháng- IIa ngay 3 tới 5 giờ sau khi tiêm dưới da enoxaparin. Nồng độ đỉnh của yếu tố kháng-Xa là 0,16 IU/ml (1,58 mcg/ml) và 0,38 IU/ml (3,83 mcg/ml) sau khi tiêm dưới da liều 20 mg và 40 mg tương ứng. Nồng độ đỉnh trung bình của yếu tố kháng-Xa là 1,1 IU/ml ở trạng thái ổn định (steady state) nơi bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tiêm dưới da enoxaparin 1 mg/kg mỗi 12 giờ trong 14 ngày (n = 46).
Khả dụng sinh học của enoxaparin tiêm dưới da, căn cứ trên hoạt tính kháng-Xa là 95% ở những người tình nguyện khỏe mạnh.
Thể tích phân phối của hoạt tính kháng-Xa là khoảng 6 lít, độ thanh thải toàn phần của enoxaparin là 26 ml/phút.
Thời gian bán hủy của hoạt tính kháng-Xa sau khi tiêm dưới da là 4,5 giờ. Sau khi tiêm dưới da liều 40 mg ngày một lần, hoạt tính kháng-Xa hiện diện có ý nghĩa trong huyết thanh trong 12 giờ.
Sau khi tiêm dưới da, độ thanh thải biểu kiến (CL/F) của enoxaparin vào khoảng 15 ml/phút. Độ thanh thải biểu kiến và Amax của trị số kháng-Xa theo các liều duy nhất tiêm dưới da (40 mg và 60 mg) thì hơi cao hơn ở đàn ông so với phụ nữ. Căn nguyên sự khác nhau của các chỉ số nầy theo giới tính chưa được xác định rõ ràng, tuy nhiên trọng lượng cơ thể có thể là một yếu tố góp phần vào. Độ thanh thải biểu kiến và Amax của trị số kháng-Xa theo các liều duy nhất và liều lập lại tiêm dưới da ở người già thì không khác so với ở người trẻ. Sau khi tiêm dưới da liều 40 mg enoxaparin mỗi ngày, nồng độ dưới đường biểu diển của yếu tố kháng-Xa (AUC) vào ngày thứ 10 thì cao hơn khoảng 15% so với trị số của ngày thứ 1. Ở những bệnh nhân suy thận trung bình (độ thanh thải creatinin là 30 tới 80 ml/phút), độ thanh thải biểu kiến (CL/F) tương tự như ở người khỏe mạnh. Tuy nhiên, độ thanh thải biểu kiến (CL/F) của những bệnh nhân suy thận nặng (creatinine clearance < 30 ml/min), thì thấp hơn khoảng 30% so với trị số của nhóm chứng.
An toàn tiền lâm sàng
Khả năng sinh ung thư, gây đột biến, suy yếu khả năng sinh sản :
Không có những nghiên cứu dài hạn trên thú vật để đánh giá khả năng sinh ung thư của enoxaparin. Enoxaparin không gây đột biến trong các xét nghiệm in vitro, bao gồm Ames test, xét nghiệm sự đột biến của tế bào u bạch huyết ở chuột (mouse lymphoma cell forward mutation test), và xét nghiệm sự sai cấu trúc nhiễm sắc thể ở bạch huyết người, và xét nghiệm in vivo sự sai cấu trúc nhiễm sắc trong xương tủy. Enoxaparin được tìm thấy là không tác động trên sự sinh sản của chuột đực và chuột cái khi tiêm dưới da với liều lên tới 20 mg/kg /ngày hay 141 mg/m2/ngày. Liều tối đa ở người trong các thử nghiệm là 2,0 mg/kg/ ngày hay 78 mg/m2/ngày (cho người có trọng lượng phân tử trung bình là 70 kg, cao 170 cm, và diện tích toàn phần của người là 1,8 m2).
Chỉ định
Điều trị cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không sóng Q, dùng chung với aspirin.
Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, có thể dẫn tới thuyên tắc phỗi :
– nơi bệnh nhân nội khoa có nguy cơ huyết khối do bệnh suy hô hấp, nhiễm trùng hô hấp hay suy tim, nằm liệt gường.
– nơi bệnh nhân phẫu thuật bụng có nguy cơ huyết khối.
– nơi bệnh nhân phẫu thuật thay thế khớp háng hay khớp gối.
Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân có hay không kèm thuyên tắc phổi, dùng với warfarin.
Ngăn ngừa huyết khối ngoài cơ thể khi chạy thận nhân tạo.
Chống chỉ định
Tuyệt đối :
Tiền sử giảm tiểu cầu do enoxaparin hoặc một heparin khác phân đoạn hay không.
Dị ứng với enoxaparin natri, heparin hoặc những dẫn chất của nó, kể cả các heparin trọng lượng phân tử thấp khác.
Viêm nội tâm mạc cấp do vi khuẩn.
Các trường hợp có nguy cơ xuất huyết cao không kiểm soát được, kể cả các rối loạn chảy máu chính và các tổn thương khu trú, đột quỵ chảy máu, loét dạ dày ruột.
Tương đối :
Suy thận nặng.
Tăng huyết áp không kiểm soát được.
Acid acetylsalisilic, AINS, dextran, ticlopidine.
Không dùng Lovenox cho bệnh nhân đang chảy máu nặng, hay cho bệnh nhân bị giảm tiểu cầu kết hợp với thử nghiệm dương tính với kháng thể kháng tiểu cầu in vitro khi có sự hiện diện của enoxaparin, hay bệnh nhân bị quá mẫn với enoxaparin. Với bệnh nhân bị quá mẫn với heparin hay các sản phẩm từ heo cũng không nên điều trị với Lovenox.
Chú ý đề phòng và thận trọng lúc dùng
Lovenox không được dùng tiêm bắp.
Lovenox không được pha với các thuốc tiêm khác hay pha với dịch truyền. Thao tác tiêm enoxaparin cần được quan sát nghiêm ngặt.
Cần thiết theo dõi số lượng tiểu cầu, đếm số lượng tiểu cầu trước khi bắt đầu điều trị và điều đặn hai lần/ tuần trong thời gian điều trị sau đó. Nếu số lượng tiểu cầu giảm nhiều (30-50% số lượng ban đầu) nên ngưng điều trị.
Giống như với các thuốc kháng đông khác, phải thận trọng khi dùng Lovenox trong những trường hợp suy thận hoặc suy gan, gây tê tủy sống /ngoài màmg cứng. những trường hợp tăng nguy cơ chảy máu như viêm nội tâm mạc, rối loạn máu bẩm sinh hay mắc phải, loét dạ dày và ruột và bệnh loạn sản mạch máu ở dạ dày ruột, đột quỵ chảy máu, hay ngay sau khi phẫu thuật não, tủy sống, hay mắt, hay ở các bệnh nhân điều trị cùng lúc với thuốc kháng tiểu cầu. Chảy máu có thể xảy ở bất cứ vị trí nào khi điều trị với Lovenox. Một sự sụt giảm hematocrit hay huyết áp không giải thích được có thể dẫn tới sự tìm ra một vị trí chảy máu.
Nguy cơ tụ máu nội tủy/ngoài màng cứng tăng cao nếu đặt ống thông ngoài màng cứng hay dùng phối hợp với các chất ảnh hưởng đến cầm máu: kháng viêm không corticoide, ức chế tiểu cầu, kháng đông. Nguy cơ sẽ tăng lên do chấn thương hay do thực hiện chọc dò tủy sống, chọc ngoài màng cứng nhiều lần.
Vì vậy thực hiện đồng thời việc ức chế thần kinh trung ương bằng gây tê tủy sống và điều trị bằng kháng đông phải được cân nhắc cẩn thận.
Nguy cơ tăng kali máu : Heparine ức chế tiết aldosterone của thượng thận, gây tăng kali máu, đặc biệt ở các bệnh nhân đã tăng kali hay có nguy cơ tăng kali (như tiểu đường, suy thận mãn, tiền rối loạn toan máu hay dùng thuốc tăng kali máu như ức chế men chuyển, kháng viêm không storoide). Nguy cơ tăng kali máu theo thời gian điều trị nhưng thường hồi phục. Cần theo dõi kali máu cho đối tượng nguy cơ.
Xét nghiệm : Đếm máu định kỳ, bao gồm đếm tiểu cầu, và kiểm tra máu trong phân trong khi điều trị với Lovenox. Khi sử dụng liều phòng ngừa, những xét nghiệm đông máu thường kỳ như thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin bán phần hoạt hóa (aPTT) không cần kiểm tra. Yếu tố kháng-Xa có thể được dùng để kiểm tra tác động kháng đông của Lovenox ở bệnh nhân suy thận có ý nghĩa. Nếu khi điều trị với Lovenox có sự bất thường về các chỉ số đông máu hay có chảy máu, mức độ của yếu tố kháng- Xa có thể được dùng để kiểm tra hiệu quả kháng đông của Lovenox.
Đối tượng đặc biệt :
Trẻ em : An toàn và hiệu quả Lovenox cho bệnh nhân trẻ em chưa được xác lập.
Người già : Trên 2800 bệnh nhân, 65 tuổi hay già hơn, được điều trị với Lovenox trong các thử nghiệm lâm sàng chính. Hiệu quả của Lovenox nơi bệnh nhân già (> 65 tuổi) cũng tương tự như bệnh nhân trẻ (< 65 tuổi). Tai biến chảy máu ở người già cũng tương tự như ở người trẻ khi sử dụng Lovenox 30 mg mỗi 12 giờ hay Lovenox 40 mg ngày một lần. Tai biến chảy máu ở người già cao hơn ở người trẻ khi sử dụng Lovenox 1.5 mg/kg ngày một lần hay Lovenox 1 mg/kg mỗi 12 giờ. Nguy cơ chảy máu của Lovenox tăng theo tuổi. Tác dụng phụ cũng gia tăng theo tuổi của bệnh nhân sử dụng Lovenox. Theo kinh nghiệm lâm sàng khác không cho thấy thêm sự khác biệt nào về an toàn giữa bệnh nhân trẻ và già.
Thời gian bán thải hoạt tính kháng-Xa hơi kéo dài ở người già, đến 6-7 giờ. Điều đó không cần điều chỉnh liều lượng hay số lần tiêm vì thuốc không tích lũy.
Suy thận nặng :
Trên bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin dưới 30 ml/phút), thời gian bán thải biểu kiến của hoạt tính kháng-Xa vào khoảng 5 giờ. Nên điều chỉnh liều enoxaparin sodium và kiểm soát hoạt tính kháng-Xa với bệnh nhân bị suy thận nặng (creatinine clearance < 30 ml/min).
Bệnh nhân cân nặng dưới 40 kg và trên 100 kg : cần thiết phải theo dõi đặc biệt trên lâm sàng để chỉnh liều khi cần.
Chạy thận nhân tạo : Những chỉ số dược động học không thay đổi ở bệnh nhân phải thẩm phân.
Lúc có thai và lúc nuôi con bú
Lúc có thai :
Hậu quả sinh quái thai : Những nghiên cứu về sinh quái thai được thực hiện trên chuột và thỏ có thai với liều enoxaparin tiêm dưới da lên tới 30 mg/kg/ngày hay 211 mg/m2/ngày và 410 mg/m2/ngày, lần lượt. Không có một bằng chứng nào về tác động sinh quái thai, hay độc tính đối với thai nhi do enoxaparin. Tuy nhiên không có những thử nghiệm thích hợp và kiểm soát kỹ nơi phụ nữ có thai. Vì những nghiên cứu về sinh sản nơi thú vật không phải luôn luôn đáp ứng vơi con người, do đó thuốc nầy chỉ được dùng cho phụ nữ có thai khi thật cần thiết.
Lúc nuôi con bú :
Thông tin về sự bài tiết của thuốc nầy qua sữa vẫn còn hạn chế nên cần thận trọng khi sử dụng Lovenox cho phụ nữ cho con bú.
Tương tác thuốc
Không nên phối hợp :
Các chất làm tăng nguy cơ xuất huyết : acid acetylsalicylic (và các dẫn chất) ở liều giảm đau hạ nhiệt, thuốc kháng viêm không corticoid (dùng đường toàn thân), ticlopidine, dextran 40.
Thận trọng khi phối hợp :
Thuốc chống đông dạng uống, thuốc làm tan huyết khối, acid acetylsalicylic ở liều chống kết tập tiểu cầu.
Tác dụng ngoại ý
Những tác dụng phụ chung cho các heparine :
– Xuất huyết thấy rõ hay không thấy rõ, có thể xảy ra trong khi điều trị với bất kỳ thuốc kháng đông nào.
– Một vài trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu, đôi khi nặng đã được ghi nhận.
– Vài trường hợp có hoại tử da, thường xảy ra ở vị trí tiêm chích với heparine hay các heparine trọng lượng phân tử thấp đã được báo cáo, chúng có thể biểu hiện bằng các đốm xuất huyết rải rác hoặc bằng các mảng đỏ lan tỏa hoặc gây đau, có hoặc không kèm các dấu hiệu toàn thân. Trong những trường hợp như vậy, phải ngưng điều trị ngay lập tức.
– Tụ máu ở vị trí tiêm chích, đôi khi là những nốt cứng. Các nốt này mất đi sau vài ngày.
– Các phản ứng mẫn cảm da hay toàn thân đôi khi cần phải ngưng điều trị.
– Tăng men transaminase, thường chỉ thoáng qua.
– Một vài trường hợp ngoại lệ có tăng aldostérone đã được báo cáo hoặc có triệu chứng hoặc phối hợp với tăng kali máu, có hoặc không có tăng natri máu và thường hồi phục sau khi ngưng điều trị.
Liều lượng và cách dùng
Người lớn :Điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không sóng Q : Lovenox 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ kết hợp với aspirin uống (100 tới 325 mg mỗi ngày). Điều trị tối thiểu là 2 ngày và tiếp tục cho đến khi ổn định lâm sàng, thường là 2 tơi 8 ngày.
Phòng ngừa thuyên tắc mạch do huyết khối :
– Phẫu thuật tổng quát : Lovenox 20 mg (0,2 ml) mỗi ngày, trong ít nhất 7 ngày, trong tất cả mọi trường hợp, nên phòng ngừa đến khi qua khỏi giai đoạn nguy cơ hoặc ít nhất cho đến khi bệnh nhân đi lại được. Liều đầu tiên được tiêm từ 2-4 giờ trước khi phẫu thuật.
– Phẫu thuật chỉnh hình : Lovenox 40 mg (0,4 ml) mỗi ngày, liều đầu tiên được tiêm 12 giờ trước khi mổ, trong ít nhất 10 ngày, trong tất cả mọi trường hợp, nên phòng ngừa đến khi qua khỏi giai đoạn nguy cơ hoặc ít nhất cho đến khi bệnh nhân đi lại được.
Bệnh nhân nội khoa ở khoa săn sóc đặc biệt :
Ở bệnh nhân nội khoa có nguy cơ huyết khối do phải nằm tại chỗ do bệnh lý : Lovenox 40 mg tiêm dưới da ngày một lần. Thường được dùng trong 6 tới 11 ngày; lên tới 14 ngày, qua thử nghiệm cho thấy dung nạp tốt.
Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu có hay không kèm thuyên tắc phổi :
Điều trị bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp không kèm thuyên tắc phổi, có thể điều trị tại nhà, Lovenox 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ.
Với bệnh nhân nội trú bị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp có hay không kèm thuyên tắc phổi, Lovenox 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ.
Trong cả hai nhóm điều trị nội trú và ngoại trú nên bắt đầu điều trị với warfarin sodium khi thích hợp (thường trong vòng 72 giờ sau khi tiêm Lovenox). Tiếp tục tiêm Lovenox tối thiểu 5 ngày cho tới khi đạt được hiệu quả thuốc kháng đông uống (International Normalization Ratio 2,0 tới 3,0). Thời gian trung bình là 7 ngày; dùng Lovenox lên tới 17 ngày cũng cho dung nạp rất tốt.
Ngăn ngừa huyết khối ngoài cơ thể khi chạy thận nhân tạo : Liều tối ưu được tính toán tùy theo mỗi bệnh nhân và tùy theo điều kiện kỹ thuật chạy thận nhân tạo. Tiêm Lovenox (0,5-1 mg/kg) liều duy nhất vào đường dẫn máu động mạch trước khi chạy thận nhân tạo.
Liều này thường chỉ đủ tác dụng trong 4 giờ.
Nếu thấy có vòng fibrin, nên cho thêm một liều 0,5-1mg/kg, tùy vào thời gian trước khi chấm dứt buổi thẩm phân.
Cách sử dụng :
Lovenox tiêm là dung dịch trong suốt, vô trùng, màu vàng thật nhạt. Lovenox được sử dụng tiêm dưới da. Không được dùng tiêm bắp. Lovenox được sử dụng dưới sự hướng dẫn của BS. Bệnh nhân có thể tự sử dụng nếu BS cho phép và theo dỏi và cần được hướng dẫn kỹ thuật tiêm dưới da.
Kỹ thuật tiêm dưới da : Bệnh nhân nên nằm dài và tiêm Lovenox sâu dưới da bụng. Để tránh hao hụt thuốc khi dùng bơm tiêm 30 và 40 mg nạp thuốc sẳn, không đẩy bọt khí khỏi bơm tiêm trước khi tiêm.
Khi được tiêm dưới da, vị trí tiêm thông thường là thành bụng trước bên, luân phiên giữa bên phải và bên trái. Véo và giữ da thành bụng bằng ngón cái và ngón trỏ tay trái. Kẹp nếp da lên giữa ngón cái và ngón trỏ, bơm tiêm thẳng đứng và đâm dọc hết chiều dài kim vào da, chú ý vẫn véo da trong khi tiêm. Để giảm thiểu vết thâm dưới da, không nên xoa lên chỗ tiêm sau khi tiêm.
Quá liều
Triệu Chứng/Điều trị : Ngẫu nhiên sử dụng quá liều Lovenox có thể dẫn đến biến chứng chảy máu Lovenox có thể được trung hòa bằng protamine sulfate (1% solution) tiêm tĩnh mạch chậm. Liều protamine sulfate dùng phải bằng với liều Lovenox : 1 mg protamine sulfate được dùng để trung hòa 1 mg Lovenox. Có thể nên tiêm truyền lần hai, 0,5 mg protamine sulfate cho 1 mg Lovenox nếu aPTT được đo sau lần truyền đầu tiên từ 2 tới 4 giờ vẫn còn kéo dài. Tuy nhiên, ngay cả khi dùng liều cao protamine, aPTT có thể vẫn giữ nguyên kéo dài hơn tình trạng bình thường sau khi sử dụng heparin. Trong tất cả các trường hợp, tác động của Yếu tố kháng- Xa không bao giờ được trung hòa hoàn toàn (tối đa 60%). Phải thực hiện chăm sóc đặc biệt để tránh dùng quá liều protamine sulfate. Sử dụng protamine sulfate có thể gây chứng giảm áp, và phản ứng phản vệ. Vì những phản ứng chết người, thường giống phản ứng phản vệ, được báo cáo xảy ra với protamine sulfate, nên thuốc chỉ nên dùng khi kỹ thuật làm tỉnh lại và điều trị sốc phản vệ có sẵn để dùng khi cần thiết.
Một liều duy nhất 46,4 mg/kg enoxaparin tiêm dưới da thì có độc tính với chuột. Triệu chứng của nhiễm độc cấp tính là mất điều hòa, giảm vận động, khó thở, xanh tím, và hôn mê.
Bảo quản
Bảo quản ở 15-25°C (59-77°F).
